Los hospitales que criticaron a los hospitales por la cultura ‘defensiva’ en las muertes por atención de maternidad se negaron a aceptar errores cuando estaba mal.
El Dr. Bill Kirkp CBE, quien dirigió una investigación sobre la muerte de 11 bebés en los hospitales de Morekambbe Bay, pidió más «abierto e inteligente» en lugar de jugar menos informes y eventos cuando los niños murieron.
En noviembre de 2019, habló en el juicio de la muerte de Ida Lock debido a la falta de oxígeno en el Royal Lancaster Hospital en Lancashire.
Un forense en Preston escuchó sobre una serie de fallas en el momento de su nacimiento, que se retrasó en llamar a un equipo de choque, dando al bebé IDA una ‘RCP inútil’ y gatear debajo de la cama en la estrecha sala de parto de los médicos.
La madre de Ida, Sara Rabison, que entonces tenía 38 años, estaba en la piscina de parto mientras se estaba preparando para el parto y tenía un grave retraso en evacuarla, pero la frecuencia cardíaca de su bebé cayó significativamente en los 15 minutos anteriores.
Ida fue trasladada de urgencia al Royal Preston Hospital, que ofrecía un tratamiento especial, pero murió seis días después.
El Dr. Kirkup le dijo a The Invest: ’37 semanas, el bebé sano debe estar sano y irse a casa durante 41 semanas ‘.
El hecho de que los centros terciarios puedan tratar con niños gravemente enfermos, destacando un problema bajo el informe de tales eventos, lo que significa que nadie ha resuelto el problema de cómo terminaron allí.
El bebé Ida de Sara Rabison y Ryan Lock nació en el Royal Lancaster Hospital en noviembre de 2019
El Dr. Bill Kirkp CBE, quien dirigió una investigación sobre la muerte de 11 bebés en los hospitales de Morekambbe Bay, pidió más «abierto e inteligente» en lugar de jugar menos informes y eventos cuando los niños murieron.
También criticó a los hospitales universitarios en el Morekambe Bay Trust, que dirige el Hospital Lancaster, donde el personal no quería asumir la responsabilidad de la muerte de IDA.
Un informe designado por el hospital fue muy reconocido incorrectamente en la atención y el tratamiento del personal y se negó a aceptar un informe del Departamento de Seguridad de la Atención Médica en el Departamento de Seguridad, y ahora se llama Investigación de Seguridad de Maternidad y Recién nacidos.
HSIB criticó las políticas y destacó las fallas en el hospital, pero el personal continuó creyendo que no estaban equivocados.
El Dr. Kirkup dijo: ‘Aceptaron las recomendaciones, pero no estuvieron de acuerdo con las razones detrás de ellas.
‘El informe HSIB es un informe preciso. No está abierto a disputar de una manera que no investigue el accidente aéreo.
‘Puede ser muy doloroso y útil para la familia.
‘La propia investigación interna del hospital ha alcanzado el nivel de oscurecer la importante práctica de lo que le ha sucedido al personal superficial y defensivo, con personal de baja calidad y defensivo.
Los padres de Morekambe murieron en el Hospital Royal Preston siete días después
«Aunque puede comprender el deseo de proteger al personal, nunca debe ser más importante que su responsabilidad comprender el deber o la causa de la confianza y la repetición del fideicomiso».
El Dr. Kirkup Kirkup Report, autor de Trust Furnace Hospital, está investigando el UHMBT, que fue creado por el Secretario de Salud Jeremy Hunt en 2015 después de la muerte de 11 bebés.
Cuando preguntó el forense Dr. James Adili, ahora sentía que estaba haciendo preguntas sobre el mismo hospital, dijo: ‘Fue muy decepcionante. Hay ecos de la investigación de 2015 sobre la mala calidad y la respuesta de protección que refleja la cultura más profunda de la empresa. »
Él dijo: «No estoy a favor de castigar a las personas por las deficiencias clínicas», resolviendo el fracaso de los hospitales para monitorear adecuadamente las fallas. Son un hecho, pero rechazar lo que está sucediendo es que las familias rechazarán la verdad y se negarán a aprender la oportunidad de aprender de los errores.
‘Castigo del personal cuando las cosas se dicen incorrectamente que el mayor obstáculo para la seguridad del paciente y que algo estaba mal.
‘Todavía vemos las mismas cosas que están sucediendo hace 20 años. Este es un hecho muy triste ‘.
La declaración
