Pregunta: El año pasado me hice un análisis de sangre de rutina en Quest Diagnostics. Mi compañía de seguros, Lucent Health, me envió una explicación de los beneficios que decía «Responsabilidad del paciente = $0,00». Pensé que todo estaba bien.
Más de un año después, recibí una carta de una agencia de cobros pidiéndome que pagara $562. Cuando llamé a mi compañía de seguros, descubrí una segunda explicación de los beneficios que nunca recibí, y que también mostraba cero responsabilidad del paciente.
Pero ahora me han dicho que el reclamo fue rechazado por «presentación fuera de plazo», lo que significa que Quest no lo presentó correctamente.
Mantengo un puntaje crediticio excelente y siempre pago mis cuentas. No me importa pagar mi parte justa, pero no tengo que pagar el precio minorista completo por el error de otra persona. ¿Puedes ayudarme a resolver esto?
– Jan Barnett, Jacksonville, Florida.
A: Es un caso clásico de «pasar la pelota», cuando las organizaciones de atención médica cometen errores y esperan que los pacientes arreglen el desorden.
Quest Diagnostics debe presentar su reclamo correctamente la primera vez con el código de diagnóstico correcto. Cuando falló debido a un «código de diagnóstico de lateralidad no especificado» (una forma elegante de decir que no especificaban qué lado de su cuerpo estaba siendo tratado), Quest debería haber corregido y vuelto a presentar el reclamo inmediatamente antes de la fecha límite.
Entre paréntesis, nuestro sistema de salud está muy arruinado. He experimentado otros sistemas de salud en todo el mundo donde es casi imposible cometer tales errores en las reclamaciones. Todo se gestiona de forma rápida y eficaz. Por ejemplo, me resurtieron un medicamento recetado en Seúl y todo el proceso, desde obtener la receta hasta salir de la farmacia con el medicamento, tomó menos de 10 minutos.
¿Pero esta odisea de 18 meses con Quest? No tan eficiente.
Según la mayoría de los contratos de seguro y las leyes estatales, los proveedores tienen de 90 a 365 días para presentar un reclamo. Al parecer, Quest no cumplió con este plazo, lo cual es enteramente culpa suya, no suya.
Podría haber evitado algunos de estos dolores de cabeza si hubiera seguido de cerca la explicación de sus beneficios. Pero en realidad, los pacientes no tienen que ser detectives de reclamaciones de seguros.
Cuando empresas como Quest cometen errores de presentación, usted tiene un recurso. Podrías haberlo escalado al equipo ejecutivo de Quest. El crecimiento ejecutivo a menudo se ve obstaculizado por tonterías burocráticas.
Su compañía de seguros, Lucent Health, también es responsable en este caso. Debería haber comunicado de manera proactiva el estado del reclamo y trabajado para resolver los problemas de presentación en lugar de dejarlo en la oscuridad durante meses.
Después de revisar su caso, me comuniqué con Lucent Health en su nombre. A los pocos días, la empresa revocó la denegación y volvió a procesar su reclamo.
Quedó atrapado en una red de incompetencia corporativa, pero la perseverancia dio sus frutos. Su seguro ahora cubre las pruebas, como debería haber sido desde el principio, y no tendrá que pagar esa escandalosa tarifa minorista de $562.
Christopher Eliot es el fundador Defensa de EliotUna organización sin fines de lucro que ayuda a los consumidores a resolver sus problemas. Envíele un correo electrónico a chris@elliott.org o comuníquese con él para obtener ayuda. Sitio sin fines de lucro.
